Tụy là tuyến vừa làm chức năng nội tiết vừa ngoại tiết của cơ thể. Nằm sau phúc mạc , liên quan phía trước là thành sau dạ dày , phía sau là cơ thành bụng sau , băng ngang qua cột sống từ tá tràng đến rốn lách. Bị rễ mạc treo đại tràng ngang chia tụy thành 2 phần trên và dưới mạc treo đại tràng ngang. Tụy thấp bên phải và chếch cao hơn ở bên trái. Việc hiểu được đặc tính giải phẫu tụy rất quan trọng trong việc đi tìm dấu hiệu hình ảnh chẩn đoán viêm tụy cấp.
Do đặc điểm giải phẫu nằm sâu phía sau phúc mạc và phía sau dạ dày , siêu âm khảo sát tụy gặp nhiều bất lợi do bị khí trong dạ dày che mất, bệnh nhân đến trong tình trạng cấp tính không có sự chuẩn bị , bụng chướng hơi trong viêm tụy cấp. Những điều này làm giảm giá trị của siêu âm trong chẩn đoán . Tư thế ngồi ngả ra sau kết hợp với uống nhiều nước với hy vọng làm cho khí trong dạ dày di chuyển lên cao trên phình vị lớn , nước trong dạ dày di chuyển ra sau , kết hợp lấy gan trái để tạo cửa sổ tốt hơn để khảo sát. Tuy nhiên trong nhiều ca kỹ thuật này không mang lại nhiều tác dụng nếu bụng chướng quá nhiều .
Một nghiên cứu khá cũ nói về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán viêm tụy cấp ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/10951817/) cho kết quả khá thấp. Độ nhạy chưa tới 90% , đặc hiệu chỉ khoảng 44 % . Nghiên cứu này thực hiện ở những ca viêm tụy mức độ trung bình và nặng. Ở mức độ nhẹ , giá trị có thể thấp hơn nữa.
Tuy nhiên , bs siêu âm có thể làm tăng thêm một chút giá trị nếu hiểu được giải phẫu và diễn tiến bệnh lý. Nhiều khi siêu âm lại là cls đầu tay giúp cho chiến lược chẩn đoán đi đúng hướng. Do đặc điểm liên quan với mạc treo đại tràng ngang phía dưới , tùy mức độ và vị trí viêm của tụy mà dịch viêm và thâm nhiễm có thể thấy được ở các vị trí khác theo kịch bản :
* Khoang lách thận trái -> dọc đại tràng xuống ->hố chậu trái ->hạ vị -> morrison.
* Dưới gan -> dọc đại tràng phải -> morrison -> hố chậu phải ->hạ vị
* Sau phúc mạc ở khoang cạnh thận p hoặc phía trước cơ thắt lưng chậu p
Đặc điểm đau trên lâm sàng diễn tiến đúng như diễn tiến dịch và thâm nhiễm trên hình ảnh.
Case lâm sàng bệnh nhân nam trẻ. Đau thượng vị ngày thứ 3. Đã khám ở 1 đơn vị bạn với chẩn đoán viêm dạ dày cấp. Ngày 2 sau điều trị không đỡ , thấy đau lan hạ sườn trái xuống hông trái , hố chậu trái và vùng hạ vị . Hình ảnh siêu âm thấy dịch khoang lách thận trái , dịch + thâm nhiễm dọc đại tràng xuống , hố chậu trái , hạ vị và 1 lượng rất ít ở morrison . Dấu hiệu hình ảnh phản ánh đúng diễn biến lâm sàng. Siêu âm tại tụy ở tư thế ngồi ngả sau khi đã uống nhiều nước thấy các dấu hiệu trực tiếp đều không rõ ràng , mô tụy vùng đuôi tụy có echo kém đồng nhất và có thâm nhiễm nhẹ xung quanh , đuôi tụy phù nề nhẹ . Các dấu hiệu trực tiếp là khá kín đáo và không thực sự rõ , k thấy đc dịch quanh tụy , ống tụy chính không giãn .
Trong đa số các trường hợp đau bụng cấp thì siêu âm là lựa chọn đầu tay , do vậy hình ảnh siêu âm có vai trò giúp định hướng chẩn đoán để lựa chọn việc chỉ định CT hơn là để chẩn đoán xác định.
Với đặc điểm và diễn tiến lâm sàng như vậy , đã k ít trường hợp chẩn đoán nhầm lẫn giữa viêm tụy cấp hoặc thấm mật phúc mạc với viêm ruột thừa cấp . Khi dịch viêm chảy theo hướng rãnh đại tràng phải xuống hố chậu phải. Chảy đến đâu thì đau lan đến đó . Dẫn đến mổ nhầm .
Các đặc điểm của hình ảnh siêu âm và diễn tiến lâm sàng cũng có thể gặp trong các tổn thương các cơ quan khác có liên quan với rễ mạc treo đại tràng ngang tương tự như tụy.
--------------------------------------
Dịch trong viêm tụy cấp đang đề cập ở bài là dịch tiết do viêm. Có hay k có dịch , dịch nhiều hay ít và những vị trí nào có dịch... còn phụ thuộc vào mức độ và vị trí viêm tụy. Bài này chủ yếu nói về diễn tiến dịch và giải thích diễn tiến lâm sàng khi có dịch dựa trên đặc điểm giải phẫu liên quan giữa tụy và rễ mạc treo đại tràng. Đương nhiên sẽ có những ca có viêm tụy cấp mà tìm k đc dịch ở những vị trí như case lâm sàng trên.
Dịch và thâm nhiễm dọc đại tràng trái. Chảy từ cao xuống thấp. Chảy đến đâu , bn đau lan đến đó
Đuôi tụy phù nề và có thâm nhiễm nhẹ xung quanh. Dấu hiệu trực tiếp khá kín đáo . Cần CT để kiểm tra lại
Dịch hố chậu trái và vùng hạ vị. Vùng thấp. Dịch có thể lan đến morrison với lượng nhiều hơn.
Dịch khoang lách thận trái. Vị trí có dịch khá sớm khi có viêm tụy khu trú vùng đuôi tụy
Tham khảo :
https://radiopaedia.org/articles/acute-pancreatitis
http://www.benhvien103.vn/…/b…/ngoai-bung/viem-tuy-cap/1296/
BS LÊ ĐĂNG HÙNG
Nguồn:
https://www.facebook.com/michelphuongcdha/videos/841634076217041--------------------------------------
Video này được chia sẻ với mục đích nâng cao hiểu biết và kinh nghiệm cho cộng đồng những người làm y khoa. Không vì mục đích vụ lợi nào khác. Những mô tả và kết luận bệnh lý trong video này mang tính chất tham khảo và chỉ dành cho những người có chuyên môn. Vui lòng kiểm tra thật kỹ thông tin trước khi áp dụng vào thực tế. Nếu bạn là chủ nhân video và cảm thấy không hài lòng về điều này, hãy liên hệ với chúng tôi: cdhaonline.net@gmail.com
Last edited: